当前位置:医院首页 > 医保信息

医保新政策变化点

医保办公室

参保人员的改变
• 原参保人分类:职工医保(在职、退休)、居民医保、农民

• 现参保人分类:职工医保(在职、退休)、居民医保(成年居民一档、二档、少年儿童、大学生)


医疗年度的改变
• 新办法规定,自2015年1月1日起,社会医疗保险参保人的医疗年度计算,即每年的1月1日至12月31日。

• 原城镇职工和城镇居民医保参保人的医疗年度统一截止2014年12月31日。

 

起付线的改变
• 三级医院:800元
• 二级医院:500元
• 一级医院和社区定点医疗机构:200元
• 在一个医疗年度内,起付线第一次住院全额负担,第二次住院减半,第三次及以上100元
• 所以人群起付线统一

 

住院待遇


 

门诊大病待遇


门诊大病定点医疗机构的选择

• 村卫生室不作为门诊大病定点机构。

• 门诊大病患者可自主选择一所定点医药机构。

• 城乡居民办理有限额门诊大病病种可自主选择一所定点医院或社区作为其门诊大病定点。


门诊大病结算
• 自2015年1月1日起,门诊大病起付线一下部分实现即时联网结算,医保中心终端自动累加。

• 自2015年1月1日起,所有城乡居民(含原新农合参保人)属低保、优抚对象等民政身份,民政医疗救助待遇均在院端即时联网结算。

• 自2015年1月1日起,住院结算单保留,门诊大病结算单可按年度累计打印,结算单格式略有调整。


门诊大病变更定点医药机构

• 门诊大病定点医药机构确定后,一个医疗年度内只能变更一次定点医药机构。

• 门诊大病参保患者如需变更定点,必须先与原定点医药机构结算医疗费用,填写《青岛市社会医疗保险门诊大病定点变更申请表》,办理迁出手续,然后到拟转入的定点医药机构办理迁入手续。

• 门诊大病患者因病种变化,原定点医药机构无法提供治疗,需要变更定点的,与原定点医药机构结算后,个人提出申请,经参保地所在市、(区)市社保经办机构审核通过后,可以办理变更。

 

特殊人员补助变化
• 公务员:基本医疗保险统筹基金支付范围内医疗费,经基本医疗保险基金、大病医疗保险资金支付后,个人仍负担的其他部分,给予70%补助。

• 保健干部:基本医疗保险统筹基金支付范围内医疗费,经基本医疗保险基金、大病医疗保险资金支付后,个人仍负担的其他部分,一类保健补助90%,二类保健补助80%。

• 保健干部在非保健定点医疗就医,不享受保健床位补贴。

 

参保成年居民住院流程

• 签约参保居民因病情需要到综合医院及专科医院住院治疗治疗的,应按规定到签约的医保定点社区卫生服务机构办理转诊手续。

• 签约参保居民办理完转诊手续后,携带本人的相关证件以及转诊记录单等到转诊的住院定点医院办理住院手续。

 

急诊转入院的费用结算

• 急诊转入院的费用结算
• 急诊观察超过24小时:按照住院结算。
• 急诊不足24小时直接转同一家医院住院:费用合并结算。
• 急诊不足24小时直接转其他医院住院:参保患者急诊后通过转诊转院治疗的,急诊费用凭转诊证明由转入医院合并结算。
• 急诊死亡:按照住院结算。

 

急诊转入院注意事项
• 参保患者急诊或者急诊留观直接转住院治疗的,急诊(含120抢救相关费用)、急诊观察治疗费用与住院费用合并计算。结算时应按照费用实际发生时间录入上传急诊费用明细,并加注急诊标识。

• 结算前,定点医院务必提醒参保患者,将急诊费用的发票交医院医保办,并及时录入医保管理系统,以便出院时合并结算。
市内转诊规定
• 指参保患者因病住院后,定点医院因医疗技术条件和水平等原因,经院内会诊需转往上级医院继续住院治疗。

• 市内转诊实行逐级转诊制度,即由下级医院转往上级医院或专科医院。市内转诊视为一次连续住院,转入住院治疗结算时,不再单独设立起付线,转入医院的起付线高于转出医院的需补缴差额。
市内转诊操作规范
• 参保患者办理市内转诊时,转出医院联网结算时“出院原因” (或“治疗结果”)字段录入“转院”(“转出”)标志。

• 参保患者到转入医院正常办理住院手续。


医疗服务管理
• 定点医院严格执行住院管理规定,严格执行参保人员住院期间请销假制度,按规定控制在床率,严禁叠床、挂床、冒名住院等虚假住院行为。
• 定点医院应该严格执行国家医疗护理文书的书写规范,所提供的医疗文书和医疗保险结算材料应及时、清晰、准确、真实。
• 不得降低入院标准,诱导住院或将符合出院条件的参保人以各种方式继续留院治疗。不得无故拒收、推诿患者。住院期间不能出现门诊缴费或者大病门诊费用。


住院医疗费用管理
• 医疗费用管理方法:网上审核、现场审核、专家审核、网络监控等。
• 审核中常见问题:
一、医疗文书不规范,随意涂改,病历记录不及时、不完整、不准确等。
二、医嘱与病历记录、检查检验报告、收费等不符,无医嘱、无报告、无 记录收费等。
三、信息录入或者编码对照错误,三个目录收费标准掌握有误。
四、不合理检验检查或治疗,非定点医疗机构费用。
五、知情同意书内容、签字不完整、不准确。

 

过渡期住院、门诊大病处理原则
• 12月31日在院住院的医保患者需要进行中途结算,2015年1月1日重新刷卡登记。

• 原新农合参保人结算2015年1月1日以后的费用,必须在新的医保系统中重新刷卡登记结算。

• 门诊大病患者的医疗费必须分开结算:15年1月1日以前的费用按原政策结算,此后费用按新办法结算。